Quoi de neuf en médecine interne ?

Stéphane Barete - le samedi 07 décembre 2019

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Données rassurantes sur l’impact cognitif de l’hydroxychloroquine et les antipaludéens de synthèse (APS)
Selon l’analyse de la base de données de soins primaires de 12 millions de Britanniques, la population ayant une maladie auto-immune exposée à plus d’1 an de HCQ (70 % de PR, et seulement 17 % de lupiques) ne présente pas d’augmentation du risque de démence de type Alzheimer, vs une population de patients ayant une maladie auto-immune mais non exposée à l’HCQ (HR = 0,81 ; 0,58-1,12 ; = 0,20). En revanche, l’exposition à la HCQ réduit significativement la mortalité chez les moins de 70 ans (HR = 0,66 ; 0,59-0,75 ; p<0,001). Cette étude rassurante quant au risque potentiel de l’HCQ sur la survenue de démence de type Alzheimer, conforte l’intérêt d’utiliser les APS de façon large pour réduire la mortalité.
 
Fardet L, Nazareth I, Petersen I. Chronic hydroxychloroquine/ chloroquine exposure for connective tissue diseases and risk of Alzheimer’s disease: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis 2019;78:279-82. 

Repérer les troubles cognitifs au cours du lupus 
Les troubles cognitifs, fréquemment observés au cours du lupus, ont été évalués par questionnaires et imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) chez 36 patients (1/3 traités par corticoïdes, 61 % par HCQ et 42 % par immunosuppresseurs) et 30 contrôles appariés. Les lupiques avaient un niveau d’étude inférieur et des scores de dépression plus élevés, corrélés aux troubles cognitifs et à la fatigue (réactionnelle). Les tâches nécessitant une attention forte étaient moins bien réalisées par les lupiques que par les contrôles, tandis que l’IRMf (30 contrôles et 23 lupus) montrait une atrophie corticale plus fréquente (43 %) et plus marquée chez les lupiques, qui avaient, en IRMf, une moins bonne réponse dans la région cérébrale associée à l’attention visuelle, les processus mnésiques d’encodage et de travail, ce qui pouvait expliquer le déficit de réalisation des tâches nécessitant une attention soutenue sur les tests. Cette étude montre donc que les troubles cognitifs chez les lupiques sont dominés par un déficit attentionnel, que les patients signalent fréquemment en consultation. Chez ces patients, une observation particulière de ces troubles paraît légitime. Une économie en corticostéroïdes, une recherche et une prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires et d’éléments dépressifs, et le meilleur contrôle possible de l’activité de la maladie, pourraient peut-être permettre de limiter la survenue et l’impact de ces troubles cognitifs.  

Barraclough M, McKie S, Parker B, Jackson A, Pemberton P, Elliott R, et al. Altered cognitive function in systemic lupus erythematosus and associations with inflammation and functional and structural brain changes. Ann Rheum Dis 2019;78:934-40.

Intelligence artificielle et médecine de demain 
L’intelligence artificielle (IA) bouscule le système de santé et redéfinit l’horizon du système de soins. Selon le rapport de Cédric Villani sur l’IA en 2018, d’ici 25 ans, les algorithmes, big data et objets connectés modifieront les savoirs, les pouvoirs et les frontières du monde de la santé. Si les spécialités d’imagerie comme la radiologie [1] et l’anatomopatholgie [2] sont en première ligne, bon nombre d’autres spécialités comme la cardiologie, l’ophtalmologie [3], l’oncologie et naturellement la dermatologie [4] seront concernées. Ces algorithmes désormais plus performants que le « savoir médical » vont profondément redessiner la place et le rôle du médecin en lui laissant le champ libre et du temps pour se concentrer sur la relation avec le patient et finalement peut-être revenir sur « l’humain ». Une question reste toutefois en suspens, celle de l’erreur médicale concernant la responsabilité juridique des médecins utilisant l’IA, en cas d’erreur de diagnostic ou de décision ou de contradiction entre le praticien et son outil d’IA. Il existe en effet un gap explicatif sur une décision de l’IA qui ne peut pas être argumentée seulement par « c’est l’algorithme qui le dit ». Néanmoins, une caractéristique des médecins est aussi de s’adapter à la société et notamment au monde digital. Ainsi, le défi à moyen terme sera de transformer l’IA en action effective et utile aux patients comme aux médecins. 


[1] Coiera E. The fate of medicine in the time of AI. Lancet 2018;392:2331-2.
[2] Hekler A, Utikal JS, Enk AH, Solass W, Schmitt M, Klode J, et al. 
Deep learning outperformed 11 pathologists in the classification of histopathological melanoma images. Eur J Cancer 2019;118:91-6. 
[3] Hogarty DT, Mackey DA, Hewitt AW. Current state and future prospects of artificial intelligence in ophthalmology: a review. Clin Exp Ophthalmol 2019;47:128-39. 
[4] Brinker TJ, Hekler A, Enk AH, Berking C, Haferkamp S, Hauschild A, et al. Deep neural networks are superior to dermatologists in melanoma image classification. Eur J Cancer 2019;119:11-7. 

Biothérapie prometteuse pour les Behçet réfractaires et pour l’aphtose résistante à la colchicine 
De plus en plus d’évidences biologiques ont conduit à constater l’implication des voies Th1 et Th17 dans la maladie de Behcet (MB). Une première étude rétrospective ouverte [16] en 2017 sur l’intérêt de l’ustékinumab (U) a été réalisée dans la MB réfractaire à la colchicine. Avec un schéma proche de celui donné pour le psoriasis (U SC 90 mg S0, S4 puis toutes les S12), le nombre moyen d’aphtes était diminué, on constatait une régression des dermatoses neutrophiliques associées à une diminution du score global BSAS d’activité de la MB. Une 2e étude multicentrique et prospective, ouverte, 30 patients avec aphtose buccale réfractaire à la colchicine ont été analysés menée au CEREMAIA de la Pitié-Salpêtrière a été réalisée à plus long terme sur la tolérance et l’efficacité de l’U dans la MB avec aphtose réfractaire à la colchicine. Les patients ont reçu l’U SC 90 mg S0, S4 puis tous les S12. L’évaluation a porté sur la persistance ou non d’aphtes buccaux et leur nombre médian à S12. Le critère d’efficacité était la proportion de patients avec réponse complète, c’est-à-dire sans aphte. Les résultats ont montré une diminution significative du nombre médian d’aphtes (< 0,0001) à S12. Une réponse complète a été objectivée à 60 % à S12 et 89 % à S24. Le score BSAS était diminué significativement à S12 et S24. La tolérance était bonne avec maintien du traitement à 1 an pour 87 % des patients, sans effets secondaires graves. Le traitement par U semble efficace chez les patients avec MB et aphtose résistante à la colchicine et constitue une alternative à la thalidomide ou autre immunosuppresseur (cf. PNDS 2019) avec un bon bénéfice/risque sur une période de 1 an. 

-        Mirouse A, Barete S, Monfort JB, Resche-Rigon M, Bouyer AS, Comarmond C, et al. Ustekinumab for Behcet’s disease. J Autoimmun 2017;82:41-6.
-        Mirouse A, Barete S, Desbois AC, Comarmond C, Sene D, Domont F, et al. Long-Term Outcome of Ustekinumab Therapy for Behcet’s Disease. Arthritis Rheumatol 2019;71:1727-32. 

 

Retrouvez en ligne le supplément « Quoi de neuf en 2019 ? » des Annales de Dermatologie et de Vénérologie : https://quoideneufen2019.elsevierresource.com


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