Comment interpréter une sérologie de syphilis ?

D’après un entretien avec le Pr Nicolas Dupin, Paris - le jeudi 05 décembre 2019

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La sérologie de la syphilis s’interprète avec la clinique et la notion de contage. Le suivi clinique du patient et la répétition des tests en cas de difficulté d’interprétation guideront la stratégie thérapeutique, le choix du traitement par excès restant toujours préférable en cas de doute. 

Absence de contexte clinique évocateur ou de notion de contage
Depuis 2018, le dépistage de la syphilis s’est simplifié et le test recommandé par la HAS est un test tréponémique (ELISA, CMIA) détectant des anticorps dirigés contre les antigènes du tréponème.  
Un test tréponémique positif impose la pratique, sur le même sérum, d’un test non tréponémique de type VDRL ou RPR, dont la positivité confirmera le diagnostic de syphilis active. Un test non tréponémique négatif en l’absence de contexte clinique évocateur et de notion de contage doit faire arrêter les investigations. La positivité isolée du test tréponémique n’est alors que la traduction d’une cicatrice sérologique qui peut perdurer des années.

Contexte clinique évocateur ou notion de contage 
En cas de notion de contage, un test tréponémique négatif ne permet pas d’éliminer une syphilis débutante, et nécessite alors la pratique de sérologies de contrôle tréponémique et non tréponémique 15 jours à 1 mois plus tard.
En présence d’un chancre, d’une éruption cutanée ou d’un contexte clinique évocateur d’une syphilis active, la pratique d’un test tréponémique et d’un test non tréponémique est nécessaire. Les deux tests peuvent être négatifs en tout début d’évolution et nécessiter d’être contrôlés quelques semaines plus tard. En cas de doute, il est préférable de traiter par excès, 40 % des patients ne revenant pas pour leur contrôle selon les données d’une étude américaine. 

A noter, les deux tests n’étant pas spécifiques du tréponème pâle, ils peuvent se positiver en cas de tréponématose endémique (Africaine, Sub-Saharienne ou Amérique du Sud). Le suivi du patient guidera alors le diagnostic. 

Les tests doivent être impérativement réalisés dans les mêmes laboratoires afin d’avoir un taux de référence pour suivre l’efficacité du traitement, évaluée par l’évolution du test VDRL ou RPR à 3, 6, 12 et 24 mois. Pour une interprétation optimale de ce suivi sérologique, il est important de démarrer le traitement rapidement après la réalisation du test initial.

Intérêt des TROD (Test Rapide d’Orientation Diagnostique)
Ces tests sont intéressants en cas de prise de risque ou de nécessité d’un diagnostic rapide. Un TROD positif doit faire pratiquer une sérologie classique.

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